Pendekatan Pengkajian Keperawatan berdasarkan Teori adaptasi ROY

I. Identitas Pasien Nama ( nama lengkap, nama panggilan ), Usia / tanggal lahir , Jenis kelamin, Alamat ( lengkap dengan no.telp, Suku / bangsa, Status pernikahan, Agama / keyakinan, Pekerjaan / sumber penghasilan, Diagnosa medic, No. medical record, Tanggal masuk , Tanggal pengkajian II. KELUHAN UTAMA Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya : III. RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kesehatan sekarang - Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? : - Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? : - Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya : - Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : - Kondisi saat dikaji  P Q R S T : B. Riwayat kesehatan lalu Penyakit yang pernah diderita : 1. _____________ tanggal / usia ____________ 2. _____________ tanggal / usia ____________ 3. dst Riwayat Imunisasi ______ lengkap _______ tidak lengkap Riwayat Hospitalisasi 1. Penyakit ________________________ tahun _________ 2. Penyakit ________________________ tahun _________ 3. Penyakit ________________________ tahun _________ Riwayat alergi obat-obatan C. Riwayat kesehatan keluarga - Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang : - Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional : - Buat bagan dengan genogram : IV. Pengkajian Model Roy Pengkajian keperawatan berdasarkan teori Model Adaptasi Roy, terdiri dari pengkajian perilaku dan stimulus berdasarkan 4 mode adaptasi yang dijadikan sebagai dasar utama dalam menetapkan masalah keperawatan khususnya masalah adaptasi, seperti yang dijelaskan sebagai berikut : 1. Fisiologis Model adaptasi fisiologi merupakan proses tubuh manusia terhadap kerja fisik, respon dan interaksi dengan lingkungan internal dan eksternal. a. Oksigenisasi dan Ventilasi Koping mekanisme yang diharapkan adalah mempertahankan kesesuaian oksigen dan ventilasi secara terus menerus, pertukaran gas dan transportasi gas. Pengkajian ditujukan pada ada tidaknya : - Perubahan pola nafas - Tanda kesulitan bernafas - Retraksi otot pernafasan - Perubahan postur dan bentuk thorax - Nilai AGD, saturasi dan hasil diagnostik test lainnya - Gangguan perfusi o2 Pengkajian perilaku pada transportasi gas adalah pengukuran nadi, tekanan darah, bunyi jantung, membran mukosa, kuku, tanda sianosis, penilaian hasil diagnostik yang berhubungan dengan sistem respirasi dan kardiovaskuler serta terapi medis yang diberikan pada pasien. Roy & Andrews (1999) dalam Alligood & Tomey (2006) menjelaskan untuk pengkajian stimulus pada masalah ventilasi adalah pengkajian kepatenan jalan nafas, otot bantu nafas, fungsi pusat pernafasan serta jalur pesyarafan yang berkaitan. Pengkajian stimulus terhadap pertukaran gas meliputi konsentrasi oksigen di udara, keadekuatan aliran darah ke elveoli, dan integritas membran alveolar. Sedangkan pengkajian stimulus pada transportasi gas jika terjadi perdarahan, dehidrasi, latihan fisik, kondisi stress, perubahan suhu, penggunaan tembakau, alergi, iritasi dan lain-lain b. Cairan dan elektrolit Roy & Andrews (1999) dalam Alligood & Tomey (2006) menguraikan pengkajian perilaku yang berhubungan dengan kebutuhan cairan dan elektrolit antara lain adanya tanda dan gejala yang berhubungan dengan perubahan cairan elektrolit serta hasil pemeriksaan diagnostik. Pengkajian stimulusnya adalah semua yang mempengaruhi terjadinya perubahan cairan dan elektrolit. c. Eliminasi Mekanisme koping yang diharapkan adalah terjadinya proses ekskresi metabolic terutama pembuangan dari saluran cerna dan ginjal. Hal yang perlu diketahui pola eliminasi urine dan defekasi adalah frekwensi, jumlah, karakteristik urine, feses, apakah klien mengalami konstipasi atau tidak. Pengkajian stimulus terhadap kebutuhan eliminasi meliputi proses penyakit, diet, intake cairan, nyeri, kebiasaan eliminasi, budaya, trauma, pengobatan dan lain-lain. d. Nutrisi Koping mekanisme yang diharapkan adalah mempertahankan fungsi tubuh, meningkatkan pertumbuhan dan mengganti jaringan yang rusak dengan cara ingesti dan asimilasi makanan. Informasi yang perlu pada saat pengkajian adalah pola, jenis diet, jumlah, makanan dan minuman kesukaan serta pantangan. Pengkajian perilaku yang berkaitan dengan kebutuhan nutrisi yaitu rasa haus, lapar, tinggi dan berat badan, pola makan, alergi makanan, kondisi rongga mulut, perubahan cara pemasukan makanan, peningkatan atau penurunan berat badan, anoreksia, nausea, muntah serta sensasi terhadap rasa dan bau. Sedangkan pengkajian stimulus berkaitan dengan nutrisi antara lain pengkajian kondisi penyakit yang mempengaruhi perubahan pemasukan nutrisi, kebiasaan makan, tipe atau jenis makanan, pengobatan yang mempengaruhi proses pencernaan, kebutuhan kalori yang dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, ukuran tubuh, aktifitas, suhu tubuh, diet. e. Aktifitas dan latihan Pengkajian perilaku yang berkaitan dengan kebutuhan aktifitas meliputi jenis dan jumlah aktifitas fisik harian yang bisa dinilai dari fungsi motorik seperti tonus otot, kekuatan otot, mobilitas sendi, postur tubuh, pergerakan abnormal atau yang tidak disadari. Pengkajian kebutuhan istirahat adalah kualitas dan kuantitas istirahat perhari, pola tidur meliputi frekuensi dan lama tidur, tanda kesulitan tidur baik fisik maupun psikis. Pengkajian stimulus terhadap kebutuhan aktifitas yaitu gangguan neuromuskuler, keterbatasan aktifitas karena kelemahan ekstremitas, pembatasan aktifitas karena prosedur pengobatan, rasa malas beraktifitas, dan faktor lingkungan. Pengkajian stimulus kebutuhan istirhat yaitu aktifitas fisik yang kurang, ketidaknyamanan atau nyeri akibat penyakit, kondisi psikologis seperti kecemasan, perubahan kebiasaan tidur dan perubahan lingkungan. f. Proteksi Mekanisme kopng yang diharapkan adalah untuk mempertahankan tubuh melawan infeksi, trauma terutama perubahan temperatur, dapat melalui imunisasi yang diperoleh, bawaan lahir dan struktur integument. Pengkajian perilaku yang berhubungan dengan kebutuhan proteksi adalah kulit, rambut dan kulit kepala, keringat, sensitifitas terhadap nyeri dan suhu, nyeri dan status imunologi. Pengkajian stimulus terhadap kebutuhan proteksi adalah tahap perkembangan dan kondisi lingkungan. g. Sensori Mekanisme koping yang diharpkan adalah memungkinkan individu untuk berinteraksi dengan lingkungannya dengan cara penglihatan, pendengaran, sentuhan, perabaan dan penciuman. Pengkajian tentang rasa nyeri. Pengkajian perilaku yang berhubungan dengan sensasi antara lain gerakan bola mata, reaksi pupil terhadap cahaya, tajam penglihatan, uji buta warna, uji pendengaran seperti audiometri, uji rhinne, uji weber, uji sentuhan pada kulit. Pengkajian stimulus yang berkaitan dengan sensasi antara lain penyakit pada organ yang berkaitan dengan sensasi, serta penyakit dari sistem lain yang mempengaruhi sensasi. h. Fungsi Endokrin Pengkajian perilaku yang berhubungan dengan fungsi endokrin adalah hal – hal yang dapat diukur, diamati, dan dilaporkan terkait dengan masalah oksigenisasi, nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi, serta proteksi sebagai efek dari gangguan fungsi endokrin yang mempengaruhi status kesehatan pasien. Pengkajian stimulus berkaitan dengan fungsi endokrin antara lain terkait disfungsi kelenjar yang disebabkan oleh trauma, penyakit, keganasan serta kondisi lingkungan. Masalah adaptasi yang berkaitan dengan fungsi endokrin adalah intoleransi panas, peningkatan nafsu makan, kelelahan, penurunan energy, dan lain-lain. i. Fungsi saraf Mekanisme koping dapat terjadi sebagai akibat adanya koordinasi dan kontrol pergerakan tubuh, tingkat kesadaran dan proses kognitif emosional. Perlu dikaji tentang adanya penurunan kesadaran, nyeri kepala, penurunan kekuatan otot, komplikasi karena kerusakan saraf seperti atropi otot atau kontraktur. 2. Konsep diri a. The physical self Perlu dikaji bagaimana individu berespon terhadap penurunan fungsi tubuh, bagaimana pandangan klien terhadap perubahan tersebut, apakah ada perubahan penampilan. b. The personal self Hal yang perlu dikaji adalah harapan dan kepercayaan klien tentang perawatan, kepatuhan terhadap program pengobatan, tingkat motivasi. Apakah ada perasaan takut dan cemas akibat kehilangan kemampuan tubuh, perasaan tidak berdaya. 3. Fungsi Peran Hal yang perlu dikaji adalah : a. Peran klien yang berhubungan dengan jenis kelamin b. Peran klen sesuai tahapan kehidupannya c. Konflik atau kegagalan peran d. Peran klien dalam kelompok : perkumpulan olahraga, pengajian 4. Interdepedensi Hal yang perlu dkaji adalah : a. Observasi kemandirian klien dalam melakukan semua aktifitas b. Observasi bagaimana keseimbangan antara kemampuan memberi dan menerima c. Kecemasan d. Perasaan kesepian